Transfusiones y biomedicina hoy

 

Por: Alexander Cardona*

I. Introducción

 

Hoy en múltiples lugares del mundo ya sea desierto, polo, selva, incluso en algunas ciudades capitales se hace referencia a la investigación médica en cuanto a las cirugías y transfusiones sanguíneas y sus posibles usos o que tan operativizables pueden llegar a ser los resultados de esas operaciones, asimismo; en este sentido se habla de bioética médica, o la ética de la vida o biomedicina; que en ciencias de la salud equivale al marco ético y legal que ha circunscribir algunas determinaciones médicas, así como ciertos criterios operativos o que en la praxis o quehacer asistencial médico son vitales. El inicio, la conservación y la finalización de la vida presenta ciertos dilemas a los cuales hay que responder con prontitud y ajustados a la ética médica, la ley y el derecho. Asimismo también se hace referencia al modelo ABP que surge como respuesta a algunas sintomatologías, diagnósticos y ciertas enfermedades ambigûas, el responder de una manera idónea a las enfermedades con especialistas y sub especialistas e interdisciplinariamente e interinstitucionalmente permite reducir equivocaciones y responder a la realidad de cada paciente con idoneidad.

 

II. Abstrac Today in many parts of the world either desert, polo, jungle, even in some capital cities reference to medical research is made in regards to surgeries and blood transfusions and their possible uses or how operativizables can become the results of these operations, also; in this sense we speak of medical bioethics or ethics of life or biomedicine; in health sciences equivalent to ethical and legal framework to circumscribe some medical determinations, and certain operating criteria or in practice or medical care are vital task

 

III. Palabras Clave: Investigación, transfusión, biomedicina

      Keywords: Research, transfusion, biomedicine

 

IV. Discusión

 

1. Diagnósticos: Hoy en algunos países y hospitales se destaca la reducción de uso de sangre y la variabilidad de la práctica en cada hospital, clínica o centro, en muchos de los componentes sanguíneos se emplean innecesariamente, ahorrar y no desperdiciar la sangre es vital y son sencillas, seguras y eficaces. El 15% de los pacientes padecían de riesgos médicos concomitantes, infecciones, virales, hepatitis B, C, VIH o en cada transfución unidad incompatibilidad ABO por error humano, reacción hemolítica transfucional mortal, enfermedades parasitarias, riesgo ha reducido a 10% y 8% hoy.1 Defecto Tabique interventricular, recesión hepática, remplazo total de rodilla, remplazo total de cadera, coleptomía, ataque cardiaco, derrame cerebral, enfermedad arterial periférica, fecundación in vitro. Cirugía mayor cardiovascular, a corazón abierto, a la médula espinal sin sangre ¿trasfundir sangre autóloga halogénica o de otra persona? 2. Estrategias o técnicas alternativas a la cirugía sin sangre.

 

Las diversas técnicas alternativas a las transfusiones pueden clasificarse en tres pilares: Planificación preoperatoria supone reconocer que el paciente no tiene suficientes eritrocitos endógenos para la operación planeada y no depende del ematócrito sino del volumen sanguíneo cimado del paciente, la pérdida de sangre prevista en operaciones de este tipo y el umbral de trasfusión que se considera razonable o tolerable para el paciente en cuestión.

 

Primer pilar tiene que ver con una adecuada tolerancia a la anemia, implica reconsiderar el criterio estándar sobre el tratamiento de la anemia, hay quienes consideran umbral de trasfusión para la mayoría de todos los pacientes se considera razonable o tolerancia, el criterio es un hematócrito del 30% o nivel de hemoglobina de 10 gramos por decilitro, hoy no es una camisa de fuerza, puede anestesiar en algunos casos con un nivel de hemoglobina de 2 o 3 gramos se puede anestesiar por la praxis exitosa.

 

Normobolemia por la restitución del volumen sanguíneo, si este es adecuado, el consumo de oxígeno se mantiene dentro de un amplio margen de niveles de hemoglobina, los dos mecanismos adecuados para mantener una oxigenación tisular adecuada son: el aumento del gasto cardiaco y el aumento de la extracción tisular de oxígeno, la cantidad de oxígeno extraída de los ematíes de una persona no anémica es prácticamente igual en el caso normobolémico agudo, el primer mecanismo se consigue con la estimulación de la viscosidad de la sangre, la estimulación simpática y el segundo redistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas donde la demanda metabólica lo requiere y mejora la microcirculación.

 

Calcular la pérdida de eritrocitos calculable para un paciente en proceso preoperatorio, con la altura y el peso el sexo, la hemoglobina y el ematócrito inicial se puede calcular el volumen sanguíneo, se puede averiguar ¿cuál es la pérdida prevista para cada operación en concreto? ¿cuánto se puede tolerar? ¿hasta qué nivel puedo dejar que llegue?

 

La pérdida de sangre tolerable se puede solucionar reduciendo el umbral de trasfusión o bien incrementar el hematócrito inicial del paciente de modo que su masa eritrocitaria al inicio de la operación sea más alta, cogulación, pruebas de laboratorio, etc. Segundo pilar a Optimizar la masa electrocitaria circulante del paciente o incrementarla antes de la operación y ello se consigue con ematídicos como el hierro, ácido fólico y la vitamina b12, en ciertos casos puede utilizarse elitropolletina recombínante epo junto con hierro; para tratar la anemia o elevar el ematócrito en nivel preoperatorio entre un nivel de 45 y 50%, la epo se suministra de 10 a 21 días antes de la operación ya que fomenta la producción de eritrocitos y su generación, maduración y diferenciación en la médula ósea.

 

En la última etapa elitroblástica, epo acelera la producción de eritrocitos que son liberados en el torrente sanguíneo con la elitropolletina, en la última etapa eritrocitaria, se aumenta la masa elitrocitaria y suele ganarse una semana, el hematócrito se aumenta con la eritropolletina y la hemoglobina circundante aumente un gramo por decilitro cada semana antes del tratamiento y es eficaz como estrategia de ahorro de sangre, con una hemoglobina inferior a 13% o con un ematócrito mayor al 39% 2 veces por semana elitropolletina o 400 unidades por kilogramo, 6 semanas antes. Tercer protocolo o pilar consiste en minimizar la hemorragia o recuperar la sangre perdida, intraoperatorio eficaz y exitoso, tiene que ver con el posicionamiento del paciente que es una técnica sencilla para reducir la hemorragia, la presión venoso local cambia según el campo operatorio con relación al corazón y existe una correlación directa entre la reducción de presión y el ahorro de sangre.

 

En la cirugía ortopédica el posicionamiento del paciente y en la cirugía a espinal, al ejercerse presión en el abdomen y por tanto en la venas paro vertebrales aumenta la pérdida de sangre para evitar la compresión abdominal la perdida disminuye, para reducir la presión venoso en algunas intervenciones. La normotecnia es vital si la temperatura desciende una o 2 grados, puede ser grave y por ello se mantiene a 27 grados los quirófanos, calentar el cuerpo del paciente contraje o mantas térmicas o calentar los fluídos. La hemodilución en lo que se refiere a la reducción de la pérdida de sangre, es bastante sencillos, si se extrae sangre al paciente inmediatamente antes y después de la anestesia al paciente y se remplaza con fluídos acelulares, cuando el paciente sangre la pérdida de hematies será menor el hematocrito. Otra técnica en ciertas intervenciones es inducir hipotensión para disminuir la presión arterial media intraoperatoria normalmente se usa un fármaco que reduce la resistencia vascular sistémica, con esta técnica se suele reducir una pérdida del 50% de la sangre. Inducción hipotensión para disminuir la presión media intraoperatoria otra técnica alternativa en otras operaciones, con el uso de un fármaco que reduce la resistencia vascular sistémica y se evita perder en un 50% la pérdida de sangre durante las intervenciones quirúrgicas. Según algunos anestesiólogos recomiendan tener cautela para combinar la hipotensión con la hemodilución, porque la hipotensión puede afectarla redistribución normal del flujo sanguíneo por ello se requiere meticulosidad en la hemostasia y la técnica quirúrjica.

 

La técnica básica para controlar el sangrado es ligar los vasos cada uno hasta los de un milímetro de diámetro o hacer uso del coagulador de rayo argón si el sangrado es abundante por ejemplo de uso frecuente en los trasplantes hepáticos. Los agentes existen de dos tipos: los generales que se administran por vía intravenosa como el ácido transámico y como la protinina, o utilizar una compresa de cola de fibrina que es de uso tópico en el campo operatorio. Otra técnica es la recuperación de la sangre, si la hemorragia intraoperatoria es intensa la sangre derramada puede aspirarse con una máquina de recuperación de sangre que suele tenerse lista para emergencias y ahorra el 50% de sangre que en otras circunstancias se perdería, algunas máquinas lavan los lóbulos rojos y luego filtrar y reinfundir y su uso es aceptable y valioso, algunas de estas máquinas hay que adaptarlas para pediatría y hacer adecuados reinfundimientos. Otras medidas eficaces es la toma de muestras para pre y pos operatorio de bebés y adultos anémicos perioperatorio, la cantidad de sangre que se requiere y no sacar más, si se suman todas las muestras de sangre es sorprendente la cantidad que se extrae en una semana en la unidad de cuidados intensivos, con la micro muestras se puede reducir los centímetros cúbicos de sangre destinada a los análisis.

 

Con los pacientes con traumatismos o gran pérdida inesperada de sangre lo prioritario es actuar de prisa, la primera estrategia es cortar la hemorragia, por medios quirúrgicos o de otro tipo o aplicar o el uso de métodos terapéuticos como la recuperación de sangre, un concepto en anestesiología es tolerar un cierto grado de presión sanguínea baja, y ser un poco restrictivo en trasfundir enormes cantidades de volumen, sobretodo antes de controlar la fuente quirúrjica de sangrado, o sea; antes de localizar y detener la hemorragia quirúrgica, de uso de eritropolletina y hierro. La cirugía de control de daños, es decir; si cuando se abre el abdomen o el pecho de paciente notamos que no cuagula atendemos los principales vasos sangrantes, luego controlamos con compresas y cerramos temporalmente mientras se traslada a la unidad de cuidados intensivos y se continua la reanimación y revertir los efectos adversos que tienen en la cuagulación factores como la hipotermia.

 

En los traumatismos el recalentamiento es muy importante pues la hipotermia prolongada obstaculizada la cuagulación y por tanto la pérdida de sangre es mayor. Al pasar a la unidad de cuidados intensivos donde algunos problemas pueden ser más complejos opino que el uso de la elitroprolletina es imperioso y hierro tan pronto llegan al hospital. No todos los pacientes requieren todas las anteriores estrategias explícitas, técnicas médicas buenas, bien fundadas seguras para los pacientes; hay que adecuarlas con ello se puede reducir la morbilidad, un buen ejemplo de ello es el uso de la elitroprolletina, con el ahorro de sangre la estancia hospitalaria es más corta y el costo inferior.

 

 

V. Resultados

Desde la mirada de la Biomedicina Hoy se reconoce que el paciente tiene el derecho de indicar por anticipado sus opciones en cuanto al tratamiento, una postura cierto a tipo un tipo de tratamiento o una directriz por anticipado o declaración previa de voluntad, Aplicar en la praxis los principios de no maleficiencia, o sea; no hacer daño al paciente, benevolencia, que el paciente en cada atención médica resulte lo más favorecido en lo posible, respetar la autonomía o opiniones y decisiones autodeterminación del paciente, decidir lo que se hará con su cuerpo, consentimiento informado, Art 5 DH obligación legal como ética de respetar la decisión del paciente, así como informar los riesgos en beneficios y alternativas asociados a cada intervención por razones éticas, legales y médicas; o derechos del paciente, mejorar las condiciones del paciente, antes el médico tomaba las decisiones hoy es una relación de consorcio en el que el médico y el paciente tienen exactamente los mismos derechos, una postura pacifica medicación y valores positivos.

 

Hablar del inicio y conservación y finalización de la vida es hacer referencia al inico de la vida desde que el óvulo es fecundado por esperma y alojado en las paredes del endometrio en un proceso de gestación de 40 semanas, o por in vitro, es decir, por inocular del líquido seminal en el aparato reproductor femenino, el líquido puede ser del banco de esperma, sin relación sexual o coito se le opone el aborto que en Colombia es un hecho punible y fue despenalizado en tres casos por violación cuando está en peligro la vida de la madre y por malformación genética.

 

Con relación a la conservación de la vida está la vida sana, el ejercicio, la sana alimentación, la nutrición adecuada y la eugenesia que desde la ingeniería genética pretende ser una respuesta terapéutica y con los avances en el genoma humano pareciera ir por buen camino, algunas cirugías estéticas, etc, atenta contra este ítem, la drogadicción, alcoholismo, tabaquismo, las substancias sicoactivas, pueden aceleran la muerte y reduce el ciclo de vida.

 

En lo que se refiere a la finalización de la vida se está a favor de la distanasia, es decir, proporcionar los medios suficientes y necesarios para que la persona viva, la ortotanasia o la recta manera de morir, ley natural de la existencia, se le opone la eutanasia, que en Colombia es un homicidio asistido y el suicidio. Aplicar el principio de autonomía al paciente desde la bioética sin juicio de valor, francamente se le respeta, de hecho he podido vivirlo en el sitio donde trabajé Puerto Nariño- Amazonas un niño trasboca en la calle arrollidado, pregunto para ver si es consciente, leo los signos de alarma, le invito al hospital, le pregunto que si puede caminar, pero se niega a ser trasladado al hospital; se le pide a la abuela que lo desplace, igualmente hay que respetar la autonomía del paciente aunque no es razonable no querer recibir asistencia médica. Art 6 DH

 

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*Investigador
1 Cf. Estudio SANGUIS Criterios sobre el uso de Sangre, en 43 hospitales clínicos para 6 intervenciones comunes o estandarizadas.1994 CEE